Wypadek Morski – Golden Ray [2019] – Podcast Morski #2

Historia tego wypadku wydarzyła się około godziny 0100 w nocy 8 września 2019 r. Kiedy to 200 metrowy statek o dźwięcznej nazwie Golden Ray, opuścił Terminal w Porcie Brunswick w Georgii i kierował się do Baltimore w Maryland, prowadzony przez pilota pod kątem doświadczonego kapitana, statek uzyskał 60° przechył, w czasie krótszym niż jedna minuta, aby ostatecznie osiąść na lewej burcie pod kątem 90°. Początkowo uratowano pilota i 19 z 23 członków załogi. Czterech członków załogi maszynowej pozostało uwięzionych w maszynowni aż do następnego wieczoru, 9 września, kiedy to ratownicy przecięli kadłub statku aby ich uratować. Dwóch członków załogi odniosło poważne obrażenia. Całkowite koszty związane z utratą statku oszacowano na 62,5 mln USD, a całkowite koszty utraty ładunku oszacowano na 142 mln USD.

Gdzie możesz mnie znaleźć?

Ta niezwykle ciekawa historia wypadku, która wydarzyła się około godziny 0100 w nocy 8 września 2019 r. Kiedy to 200 metrowy statek o dźwięcznej nazwie Golden Ray, opuścił Terminal w Porcie Brunswick w Georgii i kierował się do Baltimore w Maryland, prowadzony przez pilota pod kątem doświadczonego kapitana, statek uzyskał 60° przechył, w czasie krótszym niż jedna minuta, aby ostatecznie osiąść na lewej burcie pod kątem 90°. Początkowo uratowano pilota i 19 z 23 członków załogi. Czterech członków załogi maszynowej pozostało uwięzionych w maszynowni aż do następnego wieczoru, 9 września, kiedy to ratownicy przecięli kadłub statku aby ich uratować. Dwóch członków załogi odniosło poważne obrażenia. Całkowite koszty związane z utratą statku oszacowano na 62,5 mln USD, a całkowite koszty utraty ładunku oszacowano na 142 mln USD.

Jak sami widzicie całe zdarzenie trwało około minuty. Dziwna sprawa, a zarazem niezwykle ciekawa. Statki same z siebie nie przewracają się podczas zwyczajnego manewru skrętu. O tym co doprowadziło do tej tragedii dowiecie się z dalszej części tego odcinka, ale zanim do tego przejdziemy poznajmy najpierw dane tego statku abyśmy wiedzieli z czym mamy do czynienia.

DANE STATKU

200 metrowy Golden Ray został zbudowany w 2017 roku w stoczni Hyundai w Ulsan w Korei Południowej. Golden Ray miał tonaż brutto 71 178 GT, szerokość burty wynosiła 35 metrów i mógł przewozić do 7 742 pojazdów. Statek był obsługiwany przez G-Marine Service, południowokoreańską spółkę żeglugową, założoną w 2006 roku. Flota tego przedsiębiorstwa składa się z 51 statków, w tym statku tej samej klasy o nazwie Silver Ray.

Po ukończeniu budowy Golden Ray i Silver Ray w 2017 r. oba statki zostały wyczarterowane przez Hyundai Glovis Co. Ltd., firmę logistyczną założoną w 2001 r. i mającą siedzibę w Korei Południowej.

Statek posiadał 22 zbiorniki balastowe w tym zbiornik szczytowy dziobowy i 3 zbiorniki szczytowe. Łączna pojemność zbiorników wynosiła blisko 10000 metrów sześciennych.

Oprócz drzwi pilotowych, rampy rufowej, rampy bocznej i czterech pokryw ramp, Golden Ray posiadał 17 drzwi wodoszczelnych i 13 włazów wodoszczelnych, które po zamknięciu utrzymywały wodoszczelność statku.

Historia staje się coraz ciekawsza, nowy statek, dwa lata w serwisie, nic nie wskazuje, że ten olbrzym zakończy swój żywot w tak krótkim czasie.

Przejdźmy zatem do pogody oraz sytuacji nawigacyjnej.

POGODA ORAZ SYTUACJA NAWIGACYJNA

Kanał nawigacyjny dla portu Brunswick miał długość 16 mil i głębokość blisko 12 metrów, a przy odpływie poziom wody obniżał się o 1 metr.. Szerokość kanału wynosiła od 122 do 152 metrów i umożliwiała dwukierunkowy ruch statków. Średni zakres pływów w porcie wynosił około 2 metrów. Dno kanału składało się głównie z piasku i mułu.

Wypadek miał miejsce w godzinach nocnych. W czasie wypadku niebo było częściowo zachmurzone, z widocznością do 10 mil. Zarejestrowana temperatura powietrza wynosiła 24°C, a temperatura wody 28°C. Wiatr był południowo-zachodni o prędkości około 4 węzłów.

To była normalna noc, świetna pogoda, dobra widoczność. Warunki nawigacyjne nie różniące się niczym nadzwyczajnym, a jednak. Przyjrzyjmy się zatem bohaterom naszego odcinka.

ZAŁOGA

Statek Golden Ray obsługiwała 23-osobowa załoga.

Kapitan

Kapitan, dołączył do załogi “Golden Ray” 11 dni przed wypadkiem, gdy statek był zadokowany we Freeport w Teksasie. Pracę na morzu rozpoczął w 1980 roku, a kapitanem został w 1995 roku. Na statkach do przewozu pojazdów pracował od 2016 roku, a pracę u operatora rozpoczął w 2017 roku. Kapitan nie pływał wcześniej ani na Golden Ray, ani na Silver Ray.

Starszy oficer

Starszy oficer dołączył do załogi Golden Ray w Gwangyang, Republika Korei, około 6 miesięcy przed wypadkiem. Pracował od około 13 lat, a od 10 lat był starszym oficerem, z czego 6 lat na samochodowcu.

Pilot

Pilot na pokładzie Golden Ray podczas wypadku był jednym z sześciu pilotów Port of Brunswick Bar Pilots, którzy nawigowali statkami podczas ich tranzytu w obrębie portu. Pilot ten pracował w przemyśle morskim od 1997 roku. Posiadał uprawnienia pilota pierwszej klasy Straży Przybrzeżnej dla Portu Brunszwik oraz licencję państwową od 2000 roku. Dodatkowo od stycznia 2014 r. posiadał nieograniczone uprawnienia w stanie Georgia.

Jak widzicie ten nowy statek obsługiwała doświadczona załoga, w dobrych warunkach pogodowych, także przejdźmy do szczegółów.

OKOLICZNOSCI WYPADKU

27 sierpnia 2019 r. pływający pod banderą Republiki Wysp Marshalla statek Ro/Ro Golden Ray o długości 200 metrów przybył do Freeport w Teksasie w celu wyładowania części ładunku pojazdów i załadowania nowych.

W dniu 28 sierpnia nowy kapitan wszedł na pokład statku i dołączył do załogi, zwalniając z obowiązków poprzedniego kapitana. W trakcie procesu przejmowania obowiązków obaj kapitanowie skupili się na harmonogramie pracy statku, zaopatrzeniu na pokładzie, stanie statku i ładunku oraz różnych kwestiach personalnych. Nowy kapitan stwierdził, że odchodzący kapitan nie zgłosił żadnych problemów ze statkiem lub załogą podczas tak zwanego handoveru.

W dniu 30 sierpnia statek Golden Ray opuścił Freeport w Teksasie i udał się do Brunszwiku w stanie Georgia, po czym miał płynąć do Jacksonville na Florydzie, a następnie do Baltimore w stanie Maryland. Jednakże wkrótce po opuszczeniu Freeport, czarterujący statek powiadomił kapitana, że huragan Dorian zbliża się do wschodniego wybrzeża Florydy. Aby zwiększyć bezpieczeństwo statku w oczekiwaniu na sztorm, kapitan zlecił starszemu oficerowi załadowanie dodatkowego balastu. Starszy oficer nadzorował załadunek około 1500 ton balastu wodnego zbiorników balastowych statku. Golden Ray oczekiwał następnie u wybrzeży Key West na Florydzie w dniach 1-3 września przed przejściem huraganu.

W dniu 3 września czarterujący polecił kapitanowi udać się do Jacksonville zamiast do Brunszwiku. Przed wejściem do portu Jacksonville agent statku poinformował kapitana, że port ten ma ograniczenia zanurzenia. Aby zmniejszyć zanurzenie Golden Ray do mniej niż 9,4, jak wymagał tego port, starszy oficer zrzucił około 1,500 MT balastu wody morskiej z tych samych zbiorników, które zostały załadowane 30 sierpnia z powodu huraganu.

W ciągu następnych kilku dni ładunek został wyładowany i załadowany na statek w porcie Jacksonville. W dniu 7 września 2019 r. o godz. 0510 statek opuścił port, w drodze do Brunszwiku. Statek przewoził 4.067 pojazdów o łącznej masie ładunku blisko 8500 ton z zanurzeniem średnim 9,4 metra.

Tego popołudnia statek Golden Ray przybył do portu w Brunszwiku, a o godz. 1453 na jego pokład wszedł pilot państwowy ze Stowarzyszenia Pilotów Portu Brunszwik. Pilot i kapitan przeprowadzili rozmowę w celu omówienia tranzytu. Po tym statek skierował się do terminalu Colonel’s Island w Brunszwiku, cumując przy stanowisku nr 1 o godz. 1736. Podczas wejścia do portu pilot ani załoga nie zauważyli niczego niezwykłego.

Po zadokowaniu personel nabrzeżny i załoga statku rozpoczęli operacje ładunkowe, wyładowując i załadowując pojazdy przez rampę rufową. Starszy oficer był odpowiedzialny za dopilnowanie, aby wszystkie pojazdy były właściwie zasztauowane i zabezpieczone. Personel nabrzeżny ani członkowie załogi statku nie zgłosili żadnych problemów z rozładunkiem lub załadunkiem towarów.

Operacje ładunkowe zakończono do godz. 23.30, a starszy oficer nadzorował przygotowania do wypłynięcia statku. Stwierdził on, że przelał 8 ton wody, aby wyrównać niewielki przechył.

30 minut po północy 8 września ten sam pilot, który pilotował statek Golden Ray w porcie Brunszwik, wszedł na pokład, aby pilotować statek wychodzący z portu. Podczas wymiany zdań między kapitanem a pilotem, pilot zauważył, że zanurzenie statku było takie samo, jak wtedy, gdy statek wpłynął poprzedniego dnia (zgodnie z kartą pilota zanurzenie wynosiło 9,4 metra na dziobie i 9,5 metra rufie.

Około godz. 0053 pilot zaczął wydawać rozkazy, aby wciągnąć liny statku i rozpocząć manewrowanie statkiem Golden Ray przy pomocy holownika Dorothy Moran. Pilot, co było typowe dla pilotów Portu Brunswick, korzystał z przenośnego urządzenia pilotowego, wyposażonego w mapę nawigacyjną i interfejs systemu automatycznej identyfikacji, który wyświetlał pozycje, prędkość statku i prędkość zwrotu Golden Ray,a także dane innych pobliskich statków, a także informacje o pływach i głębokości wody. Po wciągnięciu wszystkich lin na pokład “Golden Ray” odbił od terminalu przy pomocy Dorothy Moran, która odciągnęła go z prawej burty.

O godzinie 0055 pilot wydał polecenie slow ahead. Około dwóch minut później, pilot wydał polecenie “half ahead”. Do godz. 0100 statek Golden Ray płynął w kierunku Turtle River Lower Range z prędkością 6 węzłów i kursem 113°. O godz. 0102 pilot wydał polecenie full ahead. Dorothy Moran zrzuciła linę, ale pozostała przy Golden Ray, aby w razie potrzeby udzielić jej wsparcia. Gdy statek przepłynął przez kanał w ciągu następnych kilku minut, pilot i załoga “Golden Ray” oraz kapitan “Dorothy Moran” nie zauważyli niczego niezwykłego.

Podczas gdy “Golden Ray” wypływał z portu, inny statek “Emerald Ace” wpływał do portu z innym pilotem Portu Brunszwik. Piloci na pokładach obu statków porozumiewali się ze sobą drogą radiową i ustalili, że statki będą się mijać w Simons Sound, co było powszechną praktyką, ponieważ był to najszerszy obszar drogi wodnej, na którym statki mogły się mijać.

Około godz. 0108 statek przepłynął pod mostem Sydney Lanier, gdzie Dorothy Moran zatrzymała się i oczekiwała na przybycie Emerald Ace, któremu miała pomóc podczas dokowania. Golden Ray kontynuował rejs w kierunku Brunswick Point Cut Range, płynąc kursem 113°, zgodnie z poleceniami pilota.

Mniej więcej w tym samym czasie kapitan nakazał załodze otwarcie drzwi pilotowych z lewej burty, znajdujących się na pokładzie 5, w ramach przygotowań do planowanego zejścia pilota. Drzwi pilotowe były wodoszczelnym włazem w poszyciu burtowym, który otwierał się i zamykał lokalnie za pomocą systemu elektroniczno-hydraulicznego; drzwi miały rozmiar 2 na 2 metry. Po otwarciu drzwi pilotowych z lewej burty, starszy oficer udał się do swojej kabiny. Członkowie załogi odeszli, aby wykonywać inne obowiązki i nikt nie pozostał przy otwartych drzwiach.

O godz. 0122 statek zbliżył się do Cedar Hammock Range z prędkością 11,6 węzła. Pilot zarządził wychylenie steru na 20° w lewo, aby położyć się na kursie 075°.

Od tego zakrętu do następnego skrętu w lewo przy Jekyll Island Range było niewiele ponad 1 milę morską. O godz. 0128, przy prędkości 12,1 węzła, pilot ponownie nakazał wyłożyć ster 20° w lewo, aby zmienić kurs na 037°.

O godz. 0134, z prędkością 12,4 węzła i kursem 039°, “Golden Ray” zbliżył się do zakrętu w prawo, który wymagał kursu 68°. Około minutę później, o 0136, pilot wydał polecenie “prawa burta 10”, aby rozpocząć zwrot. O godzinie 0136, przy prędkości statku wynoszącej 12,9 węzła, sternik poinformował pilota, że ster znajduje się na prawej burcie 10. Wkrótce potem pilot wydał polecenie “prawa burta 20”, aby wejść w Plantation Creek Range, którego kurs wynosił 105° i prowadził do Oceanu Atlantyckiego. Sternik poruszył sterem, aby spełnić polecenie pilota; prędkość statku wynosiła wówczas 13,3 węzła.

Sekundy później, o godz. 0136 pilot nakazał powrót steru do pozycji środkowej. Sternik zastosował się do polecenia pilota, jednak statek zaczął przechylać się na lewą burtę.

Dla osób niewtajemniczonych w meandry stateczności statków to już wyjaśniam. Podczas pokonywania przez statek zakrętu działają na niego siły poprzeczne, w tym siła odśrodkowa, która działa normalnie do kierunku prędkości statku w jego środku ciężkości. Podczas zakrętu ciśnienie wody wytwarza równą i przeciwną siłę, powodując przechył statku w kierunku przeciwnym do kierunku skrętu. Jeśli statek posiada wystarczającą energię prostującą, powróci do normalnej pozycji.

Podczas przesłuchania pilot twierdził, że statek po prostu przyspieszył skręt i stał się mocno niestabilny. Z danych VDR można było usłyszeć jak pilot zadanie pytanie o wysokość metacentryczną na tym statku. Musiało przy tym towarzyszyć duże zdziwienie załogi.

Pilot wydał polecenie “port 10”, aby przeciwdziałać przechyłowi i coraz ostrzejszemu skrętowi na prawą burtę. Pilot i kapitan zaczęli szybko wydawać sternikowi dodatkowe komendy. Jednak “Golden Ray” nadal gwałtownie przechylał się na lewą burtę, a jego prędkość zwrotu na prawą burtę rosła. Dodatkowo na mostku zaczęły się przesuwać urządzenia i włączyły się liczne alarmy.

Pomiędzy 0138 a 0139 pilot wydał polecenie włączenia dziobowego steru strumieniowego statku i przełączenia silnika na pracę wstecz, próbując powstrzymać statek przed przechyłem. Statek miał wówczas kurs 135°, a jego prędkość wynosiła 5,3 węzła.

O godz. 0140 statek Golden Ray zatrzymał się i osiadł na mieliźnie poza kanałem, na południowy wschód od boi nr 19, z przechyłem 60° na lewą burtę. Główny układ napędowy i elektryczne systemy generujące prąd wyłączyły się tuż przed wejściem statku na mieliznę. Awaryjny generator diesla początkowo uruchomił się po utracie zasilania, ale wyłączył się w ciągu kilku minut, pozostawiając statek bez zasilania elektrycznego i oświetlenia. Gdy pilot i załoga ocenili sytuację i zaczęli reagować. Drzwi pilotowe na lewej burcie pozostały otwarte i przez te drzwi rozpoczęło się zalewanie pokładu numer 5.

Pilot skontaktował się z pilotem na pokładzie Emerald Ace, aby poinformować go, że Golden Ray przechylił się i załoga musi zostać ewakuowana ze statku. Obawiając się, że statek “zatonie w głębokim kanale”, powiadomił również Dorothy Moran, aby poprosić o wysłanie z portu dodatkowych holowników. Następnie pilot wezwał US Coast Guard Sector Charleston, aby poinformować o zdarzeniu i poprosić o pomoc. Pilot Emerald Ace zadzwonił pod numer 911 do służb ratowniczych, aby zgłosić incydent.

Wkrótce po zgłoszeniu wypadku przez pilota na miejsce zdarzenia przybyły łodzie pilotowe z portu oraz dwa holowniki Dorothy Moran i Ann Moran. Holowniki zostały użyte do ustabilizowania Golden Ray poprzez wepchnięcie go na brzeg, aby zapobiec zsunięciu się i zatonięciu w głębszej wodzie, podczas gdy łodzie pilotowe oceniły sytuację i przekazały raport pilotowi Golden Ray.

Około godziny 0154, czyli około 10 minut po otrzymaniu informacji o niebezpieczeństwie od dyspozytora 911, stacja straży przybrzeżnej Brunswick zwodowała swoją 45-stopową łódź ratowniczą. Wraz z łodzią ratowniczą Straży Przybrzeżnej wystartował helikopter Straży Przybrzeżnej, a pierwsi ratownicy z Departamentu Zasobów Naturalnych Georgii i Hrabstwa Glynn oraz inne statki zostały wysłane do pomocy.

Pierwsi ratownicy zaczęli przybywać na miejsce zdarzenia około godziny 0205. Załoga łodzi ratowniczej była w stanie porozumieć się z pilotem na pokładzie Golden Ray poprzez łódź pilotową, która była z nim w kontakcie radiowym, a pilot potwierdził, że na pokładzie statku znajdują się 24 osoby. W ciągu następnej godziny 11 członków załogi zostało opuszczonych na dół do łodzi ratowniczej z mostka Golden Ray za pomocą węża strażackiego, w tym pilot i kapitan, który poinformował ratowników, że 4 osoby nadal znajduje się w maszynowni.

Pięciu pozostałych członków załogi zostało uratowanych przez innych ratowników, podczas gdy helikopter Straży Przybrzeżnej podniósł kolejnych dwóch członków załogi z prawej burty statku. O godz. 0300 na miejsce przybyła kolejna łódź ratownicza z Coast Guard Station Brunswick, aby pomóc w poszukiwaniach i ratowaniu załogi Golden Ray.

Około godz. 0430 pierwsi ratownicy zauważyli dym i płomienie na prawej burcie Golden Ray w rejonie pokładów samochodowych. W ładowni znajdowały się materiały łatwopalne, w tym opony i plastikowe elementy pojazdów. Ze względu na wysoką temperaturę oraz gęsty czarny dym, ratownicy nie mogli wejść na statek w celu odnalezienia zaginionej załogi. Pożar trwał około 24 godzin, po czym sam się wypalił.

O godz. 0645 załoga łodzi ratowniczej uratowała dwóch kolejnych członków załogi, w tym głównego mechanika, który był uwięziony w swojej kabinie znajdującej się pod lewym skrzydłem mostka.

Miękkie dno kanału i woda wlewająca się przez otwarte drzwi pilotowe z lewej burty powodowały dalsze przesuwanie się kadłuba. Około godziny 09:30, gdy statek powoli przechylał się dalej na lewą burtę do kąta 90° tuż przy kanale, pierwsi ratownicy usłyszeli głośne trzaski dochodzące z wnętrza Golden Ray.

Pilot i 19 uratowanych członków załogi zostali przetransportowani do Stacji Straży Przybrzeżnej w Brunszwiku, gdzie zostali opatrzeni przez służby ratownictwa medycznego przed przewiezieniem do lokalnego szpitala. Ponieważ pozostałych 4 członów załogi nadal pozostawało w maszynowni, ratownicy nadal monitorowali statek w poszukiwaniu oznak życia.

W chwili przechyłu jeden mechanik i kadet maszynowy przeprowadzali obchód maszynowni, podczas gdy dwóch innych mechaników znajdowało się w maszynowni na pokładzie 4. Po wywróceniu się statku dwaj mechanicy próbowali opuścić ją przez wewnętrzną klatkę schodową obsługującą maszynownię i sterownię – ale zostali zablokowani przez napływającą wodę, która wdzierała się przez otwarte wodoszczelne drzwi na pokładzie 5.

W ciągu następnych 2-3 godzin woda zalała klatkę schodową i zaczęła wdzierać się do maszynowni. Jeden z mechaników zdołał wyjść z maszynowni przez drzwi wychodzące na rufę, znajdujące się około 4 metrów po lewej stronie środka statku i dołączył do drugiego mechanika i kadeta maszynowego w maszynowni, zanim napływająca woda zalała całkowicie drzwi wychodzące na rufę; czwarty mechanik pozostał w maszynowni. Maszynownia nie była oświetlona żadnym głównym ani awaryjnym światłem, co sprawiło, że było w niej zupełnie ciemno, choć kadet posiadał latarkę to świeciła ona jednak słabym światłem.

Mechanicy stwierdzili później, że wszystkie ich drogi ucieczki zostały zablokowane przez wodę, a ponieważ statek osiadł i jego przechył powoli wzrastał, a poziom wody w maszynowni podnosił się. Gromadząca się zanieczyszczona olejem woda na lewej burcie skłoniła mechaników do przeniesienia się wyżej na prawą burtę statku. W miarę upływu czasu temperatura powietrza w maszynowni wzrastała. Według mechaników nadmierne gorąco sprawiało, że było im bardzo niewygodnie i trudno było im oddychać, więc w końcu weszli do wody aby się ochłodzić.

Nieco ponad 16 godzin po wypadku, o godzinie 18:12 8 września, ratownicy zgłosili, że z wnętrza statku słychać odgłosy stukania. Następnego dnia Straż Przybrzeżna wraz ze specjalistami ratownictwa i udzielania pomocy w przestrzeniach zamkniętych opracowała plan uratowania pozostałej załogi. Plan jaki uznano za najbezpieczniejszy to wykorzystanie sprzętu do cięcia stali na zimno w celu utworzenia wyjścia ewakuacyjnego z wnętrza kadłuba. Oczekiwano, że dostarczenie sprzętu na miejsce zajmie około 14 godzin. Około 13:00 ratownicy wywiercili 2,5-calowy otwór w kadłubie i skontaktowali się z mechanikami. Odczyt atmosfery w maszynowni wykazał, że jej temperatura wynosiła aż 68°C.

Zdając sobie sprawę, że wewnętrzna atmosfera jest bardzo niebezpieczna dla załogi, ratownicy kontynuowali wiercenie otworów, aby stworzyć kwadratowy otwór do kadłuba, zamiast czekać na przybycie wymaganego sprzętu do cięcia na zimno. Dwóch mechaników i kadet, którzy byli uwięzieni w głównej maszynowni zostali uratowani o 1500.

Aby dotrzeć do czwartego mechanika, ratownicy musieli przebić się przez ścianę w sterowni silnika i ostatnia osoba opuściła statek o 1751. Wszyscy członkowie załogi maszynowni byli w dobrym stanie. O godzinie 1800 zgłoszono drugi pożar w obrębie pokładów samochodowych. Pożar ten ugasił się jeszcze tej samej nocy.

ANALIZA I UWAGI

Prawie dwuletnie dochodzenie w tej sprawie wykazało szereg zaniedbań zarówno ze strony załogi jak również i operatora statku. Głównymi powodami opisanej katastrofy były:

  1. Statek Golden Ray wywrócił się, ponieważ nie posiadał wystarczającej energii prostującej, aby przeciwdziałać momentowi przechylającemu na lewą burtę, który powstał podczas próby wykonania zwrotu o 68° na prawą burtę.
  2. W momencie wyjścia z Terminalu Colonel’s Island, statek Golden Ray nie spełniał międzynarodowych norm stateczności i posiadał mniejszą stateczność niż obliczył to starszy oficer.
  3. Starszy oficer popełnił błędy przy wprowadzaniu danych o zapełnieniu zbiorników balastowych do komputera obliczającego stateczność statku, co doprowadziło do błędnego określenia przez niego stateczności statku.
  4. Operator nie posiadał metody zapewniającej, że starszy oficer był biegły w posługiwaniu się komputerem do obliczania stateczności statku w celu wykonywania swoich obowiązków związanych z obliczaniem stateczności statku.
  5. Brak nadzoru i procedur ze strony operatora w zakresie audytu i weryfikacji dokładności obliczeń stateczności statku dokonywanych przez jego oficerów przed wypłynięciem przyczynił się do niespełnienia przez statek Golden Ray międzynarodowych norm stateczności.
  6. Po przechyle statku Golden Ray, otwarte drzwi wodoszczelne na pokładzie 5 umożliwiły zalanie statku i zablokowały główne wyjście z maszynowni.

Po dokonaniu kompleksowego przeglądu okoliczności, które doprowadziły do wypadku, w wyniku dochodzenia wykluczono następujące czynniki jako czynniki przyczynowe:

  • W czasie wypadku niebo było częściowo zachmurzone, widoczność sięgała 10 mil, a wiatr był niewielki, o sile 4 węzłów.
  • Transfer balastu lub paliwa. Przegląd danych IMACS wykazał nieznaczne zmiany w ilości paliwa na pokładzie i że nie nastąpiły żadne zmiany w ilości balastu przewożonego przez statek podczas pobytu w porcie. Po zakończeniu operacji ładunkowych, starszy oficer dokonał transferu wody balastowej pomiędzy zbiornikami przechyłowymi, aby zmniejszyć przechył statku. Odzyskane dane z systemu IMACS wykazały, że po opuszczeniu terminalu przez statek nie dokonywano dalszego transferu balastu ani paliwa przed wypadkiem.
  • Napęd i układy sterowania. Kapitan nawigował statkiem Golden Ray podczas dwóch poprzednich rejsów bez problemów, a po przybyciu statku do portu w Brunszwiku, pilot z powodzeniem nawigował statkiem. Podczas wyjścia z portu statek reagował na polecenia dotyczące silnika i sterowania; ani pilot, ani załoga nie zgłosili żadnych problemów z napędem statku lub układem sterowania. Ponadto pilot nie wspomniał o żadnych problemach ani obawach mechanicznych, gdy zgłaszał wypadek pilotowi Emerald Ace i Straży Przybrzeżnej.
  • Zmiana ładunku. Po zakończeniu operacji ładunkowych na statku znajdowało się 4 161 pojazdów, z których każdy został umieszczony zgodnie z planem załadunku. Personel nabrzeżny nie zgłosił żadnych problemów ani uszkodzeń odciągów ładunkowych na statku, a załoga nie zgłosiła żadnych problemów z rozmieszczeniem ładunku. Przed wystąpieniem przechyłu załoga statku ani VDR nie zgłosiły, że ładunek uległ przesunięciu.
  • Dno kanału znajdowało się na regulowanej głębokości 11,6 metra. Dwa podobne badania hydrograficzne przeprowadzone w dniach następujących bezpośrednio po wywróceniu się i zatonięciu statku Golden Ray i potwierdziły, że głębokość kanału spełniała lub była większa od głębokości regulowanej. Przed wypłynięciem odczytane zanurzenie statku wynosiło 9,4 metra)na dziobie i 9,5 metra na rufie, co spełniało wymagany prześwit pod kadłubem wynoszący minimum 0,9. Badania nie wykazały również żadnych przeszkód w kanale, w które statek mógłby uderzyć, ani nic nie wskazywało na to, że statek uderzył w dno kanału.
  • Pożar ładowni. Po wywróceniu się statku Golden Ray i trwającej akcji ratunkowej, załoga i pierwsi ratownicy usłyszeli odgłos rozbijających się ładunków wewnątrz statku. Później, w trakcie działań ratowniczych, zgłoszono pożar w rejonie pokładów samochodowych. Przed 0138 nie było żadnych alarmów pożarowych zgłoszonych przez załogę ani zarejestrowanych przez VDR, co wskazywałoby, czy pożar rozpoczął się przed przechyłem statku. Śledczy nie byli w stanie określić dokładnego czasu wybuchu pożaru ani dokładnego źródła zapłonu. Jednakże dynamiczne środowisko przechyłu statku oraz pojazdy, które zawierały częściowo zapełnione zbiorniki paliwa, przesuwając się i uderzając o siebie nawzajem oraz o konstrukcję statku w ładowni, prawdopodobnie spowodowały wyciek paliwa z pojazdów i stanowiły początkowe źródło paliwa dla pożaru. W miarę przechylania się statku pojazdy zderzały się ze sobą, prawdopodobnie tworząc iskry, które mogły zapalić wyciekające paliwo. W ładowni znajdowały się również materiały łatwopalne, w tym opony i plastikowe elementy pojazdów, które mogły stanowić dodatkowe paliwo dla pożaru. Jest więc prawdopodobne, że pożar powstał po wywróceniu się statku.

USTALONA PRZYCZYNA

Krajowa Rada Bezpieczeństwa Transportu stwierdziła, że prawdopodobną przyczyną wywrócenia się statku Golden Ray było błędne wprowadzenie przez starszego oficera ilości balastu do programu obliczającego stateczność, co doprowadziło do błędnego określenia przez niego stateczności statku i spowodowało, że Golden Ray miał niewystarczające ramię prostujące, aby przeciwdziałać siłom powstałym podczas skrętu w czasie przejścia z portu Brunswick przez St. Simons Sound. Do wypadku przyczynił się brak skutecznych procedur stosowanych przez G-Marine Service Co. Ltd. brak w ich systemie zarządzania bezpieczeństwem skutecznych procedur weryfikacji obliczeń stateczności.

Aby odtworzyć stan stateczności Golden Ray w momencie wyjścia z portu za pomocą programu do obliczeń stateczności, czarterujący przeprowadził symulację warunków panujących na statku na komputerze statku Silver Ray, należącego do tej samej klasy co Golden Ray. Symulacja wykazała, że GM statku Golden Ray wynosił 1,8 metra, co było zgodne z wynikami powypadkowych badań stateczności przeprowadzonych przez NTSB, które wykazały, że GM był znacznie mniejszy niż 2,45 metra, o którym informował starszy oficer. Symulacja wykazała również, że komputer LOADCOM wskazał, że statek nie spełniał norm stateczności, wyświetlając na ekranie status “Not OK”. Gdyby starszy oficer poprawnie korzystał z komputera LOADCOM i upewnił się, że wszystkie wprowadzone dane są poprawne, komputer ten wykazałby, że statek nie spełnia wymagań dotyczących stateczności i kąta przechyłu i prawdopodobnie wymagałby wzięcia dodatkowego balastu, aby móc spełnić.

Po obliczeniu stateczności statku starszy oficer podawał ostateczną wartość GM kapitanowi. Chociaż system SMS armatora wskazywał, że kapitan ponosi ostateczną odpowiedzialność za statek, nie zweryfikował on obliczeń starszego oficera z rejsu wypadkowego ani z dwóch poprzednich rejsów, ani nie porównał obliczonej przez starszego oficera GM z podobnymi warunkami załadunku w broszurze T&S. System zarządzania bezpieczeństwem nie wymagał od kapitana sprawdzenia wartości GM obliczonej przez starszego oficera. Zamiast tego system SMS wymagał jedynie, aby stabilność była “w dobrym stanie” zgodnie z obliczeniami komputera LOADCOM i “powyżej wymaganego przez IMO.

Pozostawienie otwartych dwóch drzwi wodoszczelnych do klatek schodowych w czasie wypadku było sprzeczne z Listą Kontrolną operatora zawartą w SMS. Panel wskaźników drzwi wodoszczelnych na mostku wskazywał za pomocą czerwonych świateł, że drzwi są otwarte, a każdy członek załogi na mostku mógłby z łatwością sprawdzić stan drzwi. Zgodnie z danymi IMACS, dwoje drzwi wodoszczelnych pozostawało otwartych przez prawie 2 godziny przed wypadkiem. Jednak nikt na mostku nie upewnił się, że drzwi zostały zamknięte przed wyjściem z portu. Okoliczności tego wypadku pokazują, że nawet podczas pilotażu na wodach wewnętrznych, szczelność drzwi wodoszczelnych ma krytyczne znaczenie dla bezpieczeństwa statku i jego załogi.

Na tej podstawie zobowiązano firmę do zastosowania dwóch zaleceń:

ZALECENIA

  1. Dokonać przeglądu systemu zarządzania bezpieczeństwem w celu ustanowienia procedur weryfikacji obliczeń stateczności oraz wdrożyć procedury audytu w celu zapewnienia, że statki spełniają wymagania dotyczące stateczności przed opuszczeniem portu. (M-21-012)
  2. Zmiana procesu audytu systemu zarządzania bezpieczeństwem w celu weryfikacji przestrzegania przez załogę listy kontrolnej w zakresie zamykania drzwi wodoszczelnych. (M-21-013)

I to byłoby na tyle w tej historii. Mam nadzieję, że przedstawiłem wam ją w jasny i klarowny sposób. Mam też nadzieję, iż podcast taki jak ten spowoduje w nas samych zmiany abyśmy w naszej pracy nigdy nie szli na skróty. Jeżeli interesuje was ciąg dalszy serii o wypadkach morskich i chciałbyś poznać historię konkretnego wypadku to zostaw po sobie komentarz. Podcast ten jest dostępny we wszystkich najlepszych serwisach podcastowych oraz niedługo również na YouTube na kanale MarynarzSwiata do którego śledzenia gorąco zachęcam.

A na dzisiaj to już wszystko. Do usłyszenia. Cześć.