Metoda Dziurawego Sera w Transporcie Morskim

Wypadki i błędy to codzienność naszego życia. Robimy wszystko, aby zapobiec niechcianym zdarzeniom, jednak taka jest ludzka natura, aby popełniać błędy. Jest pewna metoda, która pozwala określić ciąg powiazanych ze sobą zdarzeń, który doprowadza do niepożądanej sytuacji i pozwala na dogłębną analizę tego co się stało i jak temu zaradzić w przyszłości.

Metoda dziurawego sera, opracowana przez dr. Jamesa Reasona, stała się fundamentalnym narzędziem w analizie i zapobieganiu błędom ludzkim w różnorodnych dziedzinach. Jej zastosowanie w branży morskiej, zwłaszcza w kontekście transportu morskiego, zyskuje na znaczeniu w obliczu rosnących wymagań dotyczących bezpieczeństwa i efektywności transportu.

Ten artykuł ma na celu eksplorację tej metody w kontekście błędów nawigacyjnych i kolizji, z uwzględnieniem międzynarodowych przepisów zapobiegania zderzeniom na morzu (COLREG). Przeanalizujemy, jak zrozumienie i zastosowanie tej metody może pomóc w identyfikacji słabych punktów w systemach zarzadzania bezpieczeństwem i zapobiegać przyszłym zdarzeniom na morzu.

Podstawy Metody Dziurawego Sera

Metoda dziurawego sera dr. Jamesa Reasona oferuje metaforyczne przedstawienie, w jaki sposób błędy ludzkie przechodzą przez wiele warstw zabezpieczeń organizacyjnych, prowadząc do niepożądanych zdarzeń. Każdy “plasterek sera” symbolizuje inną barierę obronną, którą mogą być procedury bezpieczeństwa w firmie, szkolenia czy urządzenia lub technologie wspierające. Dziury w tych plastrach serów reprezentują słabości lub błędy w każdej z warstw obronnych. Gdy wszystkie dziury w serze się łączą, tworzą ścieżkę, przez którą może przejść błąd, prowadząc do wypadku.

W kontekście transportu morskiego, te warstwy obronne mogą obejmować szkolenie załóg, systemy nawigacyjne, procedury zarządzania bezpieczeństwem statków, prawidłowy serwis urządzeń, odpowiednie warunki pracy oraz przestrzeganie międzynarodowych konwencji, takich jak COLREG. Skuteczność każdej warstwy zależy od jej integralności – im mniej “dziur”, tym mniejsze ryzyko, że błąd doprowadzi do katastrofalnych skutków.

Analiza dziurawego sera pomaga w identyfikacji słabych punktów w systemach bezpieczeństwa, wskazując, gdzie i jak organizacje mogą wzmocnić swoje bariery obronne. W transporcie morskim jest to szczególnie ważne, gdyż interakcje pomiędzy załogą, statkiem, środowiskiem morskim i innymi statkami są złożone i bardzo dynamiczne. Zrozumienie i wdrażanie tej metody w praktyce pomaga armatorom i załogom statków nie tylko reagować na zdarzenia, ale przede wszystkim im zapobiegać.

Znaczenie COLREG dla Bezpieczeństwa w Transporcie Morskim

Międzynarodowe Przepisy Zapobiegania Zderzeniom na Morzu, znane jako COLREG, są kluczowym elementem globalnego systemu bezpieczeństwa morskiego. Stanowią one zbiór przepisów, których celem jest zapobieganie kolizjom na otwartym morzu oraz na wodach łączących się z morzem.

COLREG określa, w jaki sposób statki powinny zachowywać się na morzu (poprzez manewry oraz odpowiednią komunikację) w różnych sytuacjach nawigacyjnych, by minimalizować ryzyko kolizji.

W kontekście metody dziurawego sera, COLREG można postrzegać jako jedną z pierwszych i kluczowych barier obronnych. Przepisy te działają jako środek zapobiegawczy, mający na celu utrzymanie porządku i bezpieczeństwa na morzu poprzez standardizację zachowań załóg statków w potencjalnie niebezpiecznych sytuacjach nawigacyjnych. Pomimo swojej fundamentalnej roli w zapewnianiu bezpieczeństwa, skuteczność COLREG zależy od właściwej interpretacji i zastosowania przez załogi. Niewłaściwa interpretacja lub niezastosowanie się do tych przepisów może prowadzić do “dziur” w systemie bezpieczeństwa, przez które mogą przejść błędy, prowadząc do niepożądanych zdarzeń.

Ważność COLREG jest szczególnie widoczna w kontekście zwiększonej automatyzacji i wykorzystania zaawansowanych systemów nawigacyjnych na statkach. Nawet z najnowocześniejszymi technologiami, fundamentalne zrozumienie i przestrzeganie COLREG pozostaje kluczowe, ponieważ stanowią one uniwersalny język i ramy postępowania, które są rozpoznawalne i stosowane globalnie. Zapewniają one wspólną bazę, na której mogą opierać się zarówno ludzie, jak i maszyny, co podkreśla ich niezmienną wartość w utrzymaniu bezpieczeństwa na morzu.

Analiza Błędów w Nawigacji Morskiej

Nawigacja morska jest złożonym procesem, wymagającym precyzji, uwagi i rozległej wiedzy. Błędy w nawigacji mogą prowadzić do poważnych konsekwencji, włączając w to kolizje, osiadanie na mieliźnie i inne zdarzenia morskie.

Wykorzystanie metody dziurawego sera pozwala na dogłębną analizę i zrozumienie, jak różnorodne czynniki przyczyniają się do błędów nawigacyjnych, tworząc “ścieżkę” przez system bezpieczeństwa. Jednym z podstawowych błędów w nawigacji jest nieprawidłowa interpretacja danych nawigacyjnych. Może to wynikać z niedostatecznego wyszkolenia, zmęczenia załogi, błędów w systemach GPS lub danych radarowych, a także z nieefektywnej komunikacji na mostku. Każda z tych sytuacji może reprezentować “dziurę” w jednej z warstw bezpieczeństwa w metodzie dziurawego sera.

Innym czynnikiem są błędy w decyzjach nawigacyjnych, które mogą być spowodowane presją czasu, brakiem doświadczenia lub niewystarczającą znajomością lokalnych warunków nawigacyjnych. Takie błędy decyzyjne są często wynikiem interakcji między czynnikiem ludzkim a ograniczeniami systemów nawigacyjnych, stanowiąc kolejne potencjalne “dziury” w obronie.

Analiza metodą dziurawego sera uwypukla również znaczenie procedur operacyjnych i przestrzegania standardów, takich jak te określone w COLREG. Brak przestrzegania tych standardów lub nieadekwatne procedury reagowania w sytuacjach kryzysowych mogą otworzyć drogę dla błędów, umożliwiając im przejście przez kolejne warstwy bezpieczeństwa.

Rozumienie tych błędów i sposobów, w jakie przenikają one przez system bezpieczeństwa, jest kluczowe dla opracowania skuteczniejszych strategii zapobiegawczych. Obejmuje to lepsze szkolenie załóg, udoskonalenie systemów nawigacyjnych, wzmocnienie procedur operacyjnych i utrzymanie wysokiej kultury bezpieczeństwa na pokładzie.

Przykładowe Studium Przypadku: Zastosowanie Metody Dziurawego Sera do Analizy Zdarzenia Morskiego

Aby zilustrować praktyczne zastosowanie metody dziurawego sera, rozważmy hipotetyczny incydent morski, w którym statek towarowy zderza się z innym statkiem podczas próby przepłynięcia przez wąski kanał w czasie ograniczonej widzialności w nocy. Ten incydent skutkuje znacznymi uszkodzeniami obu statków i potencjalnym zagrożeniem dla środowiska oraz członków załogi obu statków.

Identyfikacja “Dziur” w Systemie Bezpieczeństwa

• Niewłaściwa interpretacja danych nawigacyjnych: Oficer na statku towarowym niepoprawnie zinterpretował dane z radaru, co doprowadziło do złej oceny odległości i prędkości nadchodzącego statku. Mogło to być np. określenie tych wartości z systemu AIS, który był niepoprawny lub odczyt danych z błędnego obiektu).
• Nieprawidłowy serwis urządzeń oraz nieadekwatne testy: magnetrony z obu radarów, pomimo nie przekroczenia ilości godzin pracy, wymagały wymiany. Radar Performance Monitor nie był właściwie wykonywany, aby to wychwycić.
• Błędy decyzyjne: Kapitan, pomimo wątpliwości co do otrzymanych danych nawigacyjnych, zdecydował się kontynuować manewr przejścia przez kanał, polegając na niedokładnych informacjach.
• Zmęczenie załogi: Oficer przed pelnienien wachty na mostku, przez kilka godzin przygotowywał pokład przed inspekcją, przez co nie otrzymał odpowiedniej ilości odpoczynku, co mogło wpłynąć na jego zdolność do prawidłowej interpretacji danych.
• Nieadekwatne zastosowanie COLREG: Załoga, nie zastosowała odpowiednich działań, które wymagane są przez prawidła morskie, aby zareagować na rozwijającą się sytuację.
• Brak komunikacji: Nieodpowiednia komunikacja na mostku, pomiędzy członkami Team Bridge, aby wychwycić błąd i rozwiać wątpliwości co do poprawności danych nawigacyjnych. Nie zweryfikowano ponownie danych radarowych.
• Nieodpowiednie wykorzystanie urządzeń komunikacyjnych: Nie wykorzystanie wszystkich dostępnych urządzeń w celu zakomunikowania zamiarów statku. Statek płynął w nocy, w ograniczonej widoczności, jednak nie wysyłano sygnałów dźwiękowych, gdyż uważano, że są za głośne i obudzą odpoczywając w tym czasie załogę.

Analiza i Rekomendacje

Zastosowanie metody dziurawego sera do tego zdarzenia ujawnia, jak błędy w różnych warstwach systemu bezpieczeństwa mogły się łączyć, prowadząc do kolizji. Dla zapobiegania podobnym incydentom w przyszłości, mogą zostać podjęte następujące kroki:

• Wzmocnienie szkolenia załogi: Regularne szkolenia i symulacje sytuacji kryzysowych mogą poprawić umiejętności nawigacyjne i decyzyjne załogi. Regularne szkolenie załóg i promowanie kultury bezpieczeństwa są kluczowe w zapobieganiu błędom ludzkim i zwiększaniu świadomości potencjalnych zagrożeń. Ścisłe przestrzeganie procedur operacyjnych i międzynarodowych standardów, takich jak COLREG, jest niezbędne dla utrzymania bezpieczeństwa na morzu.
• Skrócenie okresu serwisu krytycznych urządzeń na statku pozwoli zminimalizować ryzyko wystąpienia awarii.
• Ustanowienie rygorystycznych procedur zwiazanych z odpoczynkiem: Zapewnienie, aby każda osoba pełniąca wachtę była w pełni wypoczęta i gotowa do pełnienia swoich obowiązków.
• Rozwój i utrzymanie kultury bezpieczeństwa: Utrzymanie wysokiej świadomości bezpieczeństwa wśród załóg może pomóc w identyfikacji i naprawie “dziur” w systemie bezpieczeństwa daleko przed ich powstaniem.
• Poprawa komunikacji: Wzmocnienie efektywności komunikacji na mostku może pomóc unikać nieporozumień i błędnych interpretacji.

Wnioski i Rekomendacje

Metoda dziurawego sera dr. Jamesa Reasona oferuje potężne narzędzie do analizy i zapobiegania incydentom w transporcie morskim, wskazując na to, jak różnorodne błędy i słabości systemowe mogą łączyć się, prowadząc do niepożądanych zdarzeń.

Przez identyfikację i zrozumienie “dziur” w warstwach bezpieczeństwa, organizacje mogą skuteczniej zapobiegać błędom nawigacyjnym i kolizjom na morzu.

Rekomendacje dla armatora:

• Wzmocnienie szkoleń: Organizacje powinny inwestować w zaawansowane szkolenia i symulacje, aby załogi były lepiej przygotowane na różne scenariusze nawigacyjne.
• Przegląd i aktualizacja procedur: Regularne przeglądy i aktualizacje procedur bezpieczeństwa zapewniają, że są one zgodne z aktualnymi, najlepszymi praktykami i technologiami.
• Promowanie komunikacji i współpracy: Zachęcanie do otwartej komunikacji i współpracy na statku może zwiększyć świadomość sytuacyjną i poprawić decyzje nawigacyjne.

Jak widzisz, nawet tak prosty przypadek zdarzenia na morzu (dosyć częsty swoją drogą), spowodowany jest ciągiem nieszczęśliwych zdarzeń, które często na pierwszy rzut oka, nie sa ze sobą powiązane, aa jednak doprowadzają do incydentów, tak jak w hipotetycznym scenariuszu – kolizji.

Metoda dziurawego sera oferuje cenny wgląd w to, jak złożone interakcje między ludźmi, procedurami i technologią mogą wpływać na bezpieczeństwo morskie. Poprzez ciągłe identyfikowanie i zamykanie “dziur” w systemie bezpieczeństwa, branża morska może dążyć do minimalizacji ryzyka zdarzeń i poprawy ogólnego bezpieczeństwa na morzu.

Mam nadzieję, że ten artykuł spełnił Twoje oczekiwania i przyczyni się do głębszego zrozumienia metody dziurawego sera oraz jej zastosowania w transporcie morskim. Jeśli masz jakiekolwiek pytania, sugestie lub potrzebujesz dalszych wyjaśnień, proszę daj mi znać. Milo mi będzie, jeśli zostawisz również komentarz po sobie.